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上海大学人民医院吴夕:《内斜视弱视病例分析》(上)

2017-07-10 16:02:19 来源: 188亚洲金博宝,188金宝慱官网app下载


 在第一届京津冀斜视与小儿眼科学术会议中,来自上海大学人民医院的吴夕教授为我们带来了《内斜视弱视病例分析》的主题演讲,下面是吴教授演讲的主要内容。

  我们已经上了很多课,听了很多,但是思考每个环节的问题,我想串一下,从内斜开始讲。

儿童内斜视病例分析

有个一岁半左右的小孩,来我们医院看病,他们家长发现孩子在10个月的时候眼睛有点斜视,特别是左眼,眼睛内斜了。有时候比较明显,有时候不是很明显,这叫间歇性。然后就慢慢越斜,慢慢稳定了。我们说内斜的孩子开始间歇的时间要比外斜的孩子表现得快,然后很快就转换,从间歇转化为稳定,所以它对视力发育的影响是很大的。

  那么对于一岁半的孩子,年龄比较小,我们先看看眼位,再看看眼球运动,有时候看着不转就是受限制。我们第一步要考虑的是屈光因素跟眼位的关系,所以就用阿托品散瞳。昨天李丽华老师说要充分的散瞳,而且要用阿托品点9次。我们一般是,一岁半的孩子,如果每天点3次的话,孩子可能会反应有点重,所以我们是早晚各点一次,连续点5天,共10次。结果这小孩,2014年12月,阿托品散瞳得到的结果,一只眼睛度数高,一只眼睛度数相对低,中高度的远视伴有散光。我们直接在眼底镜下一看,在+5.00D的时候看到眼底视盘很清晰,结构基本是正常的,所以我们断定她,内斜与屈光不正有密切关系。应该怎样做?戴足镜。第一次来看,找到远视,屈光不正,还有参差的感觉,右眼比较严重,但是家长说是左眼斜的比较多。戴上足镜以后,一般要观察3个月左右。这小孩2014年12月来看的,2015年3月来复查,戴了3个月的眼镜,家长说好多了,戴上眼镜就不斜了,不戴眼镜就斜。我们就给她做了条栅。条栅视力一查,双眼很差,左眼一看,选择性观看,我们说要戴上眼镜观察眼位,我们的诊断考虑是屈光调节性内斜视。

  看着小孩,右眼注视,左眼内斜视,戴上眼镜明显的改善,家长也很满意。我们告诉家长,孩子处于远视状态,戴足镜就解决了,但是还要观察。也可能视力问题不是特别大,我们当时的考虑就是让她观察。

  2015年的6月,又过了3个月,家长告诉我们,最近一个月发现这孩子戴着眼镜又有点斜了。我们就考虑,原来是屈光调节性的,会不会又发生了改变?而且也是间歇的,一阵一阵的。那么,看书看近的时候,眼睛往里跑,还是看远的时候,眼睛往里跑?那么,家长说了,都往里跑,经常的,一阵一阵的,没有什么规律性,有时候斜有时候不斜。这时候按道理说,我们散瞳应该大半年了。但是对于这个孩子,我们对于她这个眼镜有点疑问,因为怎么度数差那么多?右眼度数低,左眼度数高,但是条栅视力又是一样的,我们说再散瞳一次。过了半年,这孩子2岁了,能够查生物测量了。我们给她测量之后发现,她的眼轴很短,而且两眼很接近。这时候我们对眼镜准确性产生了疑问。果不然,我们又用了一次阿托品散瞳,发现屈光很接近。那就要找原因了,为啥第一次验光相差300度?我们就问家长,是不是点药的问题,细节方面有疑问。果不然,家长说给小孩点药可费劲了,点进去都挤出来,还拿手去揉。这次点就好多了,注意了这个环节。然后把原来不足的给她补上,又第二次戴足镜,观察眼位,让她2-3个月之后再来复查。

  结果戴上眼镜之后就好多了,不戴就斜,眼睛看近,斜得更厉害。

  在12月来复查,是戴足镜半年了。这时候要考虑戴足之后,矫正之后,需不需要给她减量。

  然后我们查了她眼位,2015年12月,戴镜检查眼位还是有一点斜,遮盖看远看近。我们说不管看近,对于内斜要求得更多,要看戴镜看远的充分放松状态下眼睛的斜视情况,有时候还用同视机查一下她的重合点。条栅视力还是0.5,然后我们用三棱镜一查,三棱镜的度数明显大,那么还考虑她属于屈光调节性内斜视吗?又变了。我们这时候就打了个问号,可能是部分调节性。

  所以这个属于调节因素,我们对于看近看远,调节功能,都需要考虑。家长也有反应,使劲看近,眼睛就会进去多一些,看远轻一点。这时候我们就要考虑到,是不是有高AC/A。怎么查啊?知不知道调节与集合的关系?正常值是多少?

  这个小孩戴足镜几个月之后又复查,还是看近大看远小,眼轴还没有超过20mm,长得比较慢。所以我们就把它AC/A算出来,得出的结果明显高于正常的AC/A,所以我们的诊断更改为高AC/A性内斜视。

  之后就和家长讨论手术,做后徒还是加强?手术量多少?看近40个棱镜度,看远才10 个棱镜度,我们说内直肌行使的功能以看近为主,那我们就不管看远的10个棱镜度,所以我们双眼内直肌后徒各5.5mm,这小孩在手术中间发现肌肉很紧。手术一检查,眼位完全正了,就考虑眼镜不能老戴足,戴了10个月了。

  术后2周,眼位非常好。到底要不要换眼镜呢?

  一般术后一个月,眼镜就开始减量。我们把右眼减了75度,左眼减了50度,小度数、小剂量的根据眼位戴镜情况,遮盖以后发生的斜视情况,让她戴镜继续观察。


  去年年底的时候,孩子已经是3岁半,术后7个月了,过来复查。小孩已经会查视力了,发现左眼视力不像原来条栅视力那么好,我们说条栅视力也是一种评估的方法。但是发现两眼视力差别大,也证实了左眼经常进去的情况。所以戴眼镜仍然有小5度,显然验光呢,视力还不能矫正。又做了眼生物测量,这时候右眼眼轴提上来一点,左眼慢一些,1mm为300度。


  所以我们根据眼位,根据视力,重心转移,不再是斜视,左眼视力偏低,要进行弱视治疗。我们主要观察她的眼位,术前术后的变化,以及跟眼镜的关系,我们就进行遮盖。3岁半的遮盖,怎么遮呢?给予半天到全天的遮盖,一般遮盖2-3天,放开1天。我们就需要和家长谈了,暂时不换镜,先做弱视治疗,重点提高左眼视力。要不要做弱视训练?家长说孩子这么小怎么做弱视训练?再加上这小孩也不大文山,后来就以遮盖为主,做一点手工什么的,简单的。


  今年4月份,小孩3岁10个月了,术后11个月,孩子再来复查。孩子不配合查的话,右眼0.5,左眼0.3;孩子配合我们复查的话,右眼0.6,左眼0.5,会好很多。近视力的视力会好很多。眼位非常好,摘掉眼镜有点小内斜。用Titums检查,不理解。同视机重合点在+2,±3以内都是正常的。 所以这小孩的眼位通过戴镜矫正以及手术矫正,基本到位。可是两眼左眼的视力很差。

  下一步该怎么办呢?巩固治疗,眼镜暂时不换,眼镜在术后调整是依据眼位和视力,然后还是遮盖。这时候我们就要跟家长做工作了,你做简单的训练视力提高很慢,所以我们就采用双眼分视训练。双眼的模式、兴奋点不一样,好眼先压抑一下,先出现的兴奋点是左眼,弱视的那只眼。这个是有讲究,在多少时间出现兴奋,好眼与坏眼的差别等。在遮盖以及双眼分视训练的基础上,我们观察她的眼位、视力平衡性、还有立体功能。我再提个问题,你们说外斜影响立体视功能严重?还是内斜影响立体视功能严重?为啥?我刚刚其实也有提及,从间歇到恒定很快,老是恒定在斜视上,她功能是不是会退化很快?而间歇性外斜老是你叫我斜我就斜了,你叫我正我就正了,有时候你看她的时候是正的,过一会再看的时候,她又斜了。有双重对应关系的存在,功能丢失与损伤情况远远要比恒定的内斜视小。

  所以从这个病例来看,我们要累积自己的完整思维,我们住院医考试就是要考临床思维,不是考你一个病案是怎么治好的,你怎么分析这个小孩整个的临床思维,学习这种方法,把主干提起来,很多问题就会变得清晰迎刃而解。第一,发病年龄很重要,对于内斜视;第二屈光的变化和眼位还是有特点的;我们的诊断依据会根据他的情况有变化的;然后就是手术的依据,还有术后眼位及屈光度的调整等。

  我们就要考虑,同样有远视度数有散光有弱视的,为啥有些人斜视,有些人却没有斜视?从内斜的发病机理来说,远视与未矫正的屈光不正是最重要的,还有外展储备的个体差异,有些外展储备耗尽了,他的眼睛就斜了。有的家长会告诉你,受了一次惊吓就斜了,其实小孩原来就有未矫正的远视,他不知道,然后他老代偿,突然有外界的外力作用诱发他,内斜就造成了。


上海大学人民医院吴夕:《内斜视弱视病例分析》(下)——儿童弱视病例分析


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